退院支援・退院調整の流れ
退院支援が必要な患者さんの選定
患者さんの退院支援の必要性を判断します。
次に、患者さん・ご家族の意向を伺いながら退院先を検討し、退院後の生活に向けた準備を行います。
退院に不安を感じたり、障害を持ちながら生活することが受け入れがたい場合でも不安をできる限り軽減できるよう、個別性を考えて退院支援・調整に取り組んでいます。
退院支援の方向性を固める
診療方針や情報をもとに、退院に向けての目標や取組課題を、医師、看護師、薬剤師、リハビリ担当者、栄養士、地域連携相談員など多職種で検討します。
退院後の生活をイメージして患者さん・ご家族の持てる力を活かす方法を一緒に考えていきます。
退院後に使用する制度やサービスの調整
地域の医療職やケアマネージャーなどの在宅チームに“つなぐ”目的で、退院前カンファレンスを行います。
患者さん・ご家族にご参加いただき、主治医、看護師、薬剤師、リハビリ担当者、栄養士、相談員など院内スタッフと、ケアマネージャーや訪問看護師などの地域サービス提供者と会議を行い、安心して退院できるように、療養生活上の指導、注意事項などを確認します。
退院
こちら退院支援
退院支援では入院から在宅まで切れ目のない支援をしています。入院後も病棟看護師や多職種と協働し、退院後の生活を見据えた支援を心がけています。患者さんやご家族の要望を伺いながらご自宅への退院に向けての社会的資源の活用・サービス調整・自宅退院が難しい場合には療養先を調整させていただきます。
退院支援室の業務
転院・退院調整
入院後、早期より主治医及び病棟看護部を始め多職種と連携をとり退院支援に関わっています。一部の患者さんについては、入院前から支援させていただきます。患者さん・ご家族のご要望をお聞きし、連携先病院、施設の情報提供をしながら退院・転院相談に応じています。
在宅医療療養支援
患者さん・ご家族との面談で在宅療養への意向をお聞きし在宅の生活における問題点を明確にしています。患者さんの病状・日常生活動作状況を主治医はじめ多職種で具体的な支援について話し合っていきます。必要に応じて訪問医、訪問看護師、ケアマネジャー等、地域のサービス担当者参加の合同カンファレンスを開催し、在宅療養の方向づけや社会資源の調整をしていきます。
社会保険制度の手続き、説明
特定疾病、指定難病、小児慢性特定疾患、養育医療、更生医療、身体障害者手帳、高額療養費現物給付、介護保険、継続看護、生活保護の申請などの説明をしています。また、福祉事務所、子ども女性相談センターとの連携を図り、相談内容に応じ対応しています。
